Đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.………..……

Họ và tên người bệnh:………………… Giới tính

Sinh ngày: ……./…./…….

Địa chỉ: …………………………………… Số điện thoại

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

Nơi khám chữa bệnh:

Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):

Chẩn đoán:

Số tiền đề nghị thanh toán:

Bằng chữ:

Hình thức nhận thanh toán: Tiền mặt ☐ Chuyển khoản ☐

Tài khoản số:

Chủ tài khoản:

Mối quan hệ với người đề nghị thanh toán trực tiếp

Tại ngân hàng:

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Chứng từ kèm theo gồm:

1 ………………..…..………………...… 2

3 …………………………………...…… 4

5 ………………………...……………… 6

Căn cứ pháp lý

- Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 27 tháng 11 năm 2024;

- Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (Công báo số 977 + 978 và số 979 + 980 ngày 25/7/2025);

- Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: Điều 54 (các trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế), Điều 55 (hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp), Điều 56 (quy trình, thủ tục và thời hạn giải quyết), Điều 57 (mức thanh toán trực tiếp), các Điều 58, 59 và 60 (trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế);

- Hiệu lực: các điều từ Điều 54 đến Điều 61 của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2025 (Điều 70 khoản 2); các phần còn lại của Nghị định có hiệu lực từ ngày 15 tháng 8 năm 2025 (Điều 70 khoản 1).